...................................................
.......................................
(Imię i nazwisko)** (Miejscowość, data)
...............................................................
(Adres zamieszkania/korespondencyjny
Kod, Miasto, Ulica, Nr domu)**
...............................................................
...............................................................
(Nr telefonu/fax-u)
...............................................................
(Nr PESEL)
KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO
Plac Powstańców W-wy 1
00-950 Warszawa
WNIOSEK
Proszę o
dopuszczenie mnie do egzaminu dla brokerów:
a/ ubezpieczeniowych*
b/ reasekuracyjnych*
|
w wyznaczonym terminie:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d d m
m r
r r r
Załącznik:
- potwierdzenie uiszczenia opłaty egzaminacyjnej ***
...........................
(Podpis)
*) niepotrzebne skreślić
**)
zgłoszenie prosimy wypełnić drukowanymi literami
***) zgodnie
z § 3 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 24 listopada 2003 r. w sprawie
działania Komisji Egzaminacyjnej dla Brokerów Ubezpieczeniowych i
Reasekuracyjnych oraz sposobu przeprowadzania egzaminu dla brokerów
ubezpieczeniowych i reasekuracyjnych (Dz.U. z 2003 r., Nr 211, poz. 2056 z
późn. zm.) warunkiem przystąpienia do egzaminu jest złożenie w UKNF pisemnego
wniosku o dopuszczenie do egzaminu w wyznaczonym terminie. Do wniosku należy
dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty egzaminacyjnej.
